5月19日訊（記者 韓璐）本周，國家醫保局公布了《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》（以下簡稱“1.0版國家兩庫框架體系”），包含知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等文件。據介紹，“1.0版國家兩庫框架體系”是為加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）建設，提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用而編制。

　　全國統一規范的“兩庫”建設 讓智能審核和監控進一步發揮作用

　　國家醫保局表示，“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。在國家醫保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等，知識數量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監控進一步發揮作用。2020年，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監控制度”要求，啟動了全國統一規范的“兩庫”建設。

　　按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

　　維護基金安全，保障參保人權益

　　1.0版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。規則庫包括79條規則。

　　其中，涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。國家醫保局表示，今后將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監控規則，推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。

　　尊重和保障醫師臨床診療自主權

　　國家醫保局介紹，《醫師法》賦予醫師診療自主權，應當充分尊重醫生臨床診療的自主權。“兩庫”建設中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系。“兩庫”規則包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。具體來看，79條規則中，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。各級醫保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。